去年上?!皟蓵?huì)”,政府工作報(bào)告提出探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度;今年“兩會(huì)”,報(bào)告說這一年“啟動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”。兩句話,一字千金,將拉開上海養(yǎng)老公共服務(wù)全面升格的帷幕。
今年元旦起,長期護(hù)理保險(xiǎn)已經(jīng)在徐匯、普陀、金山三區(qū)啟動(dòng)試點(diǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)不止是給養(yǎng)老公共服務(wù)盤子增加一種工具,還會(huì)對(duì)既有的養(yǎng)老服務(wù)資源進(jìn)行系統(tǒng)集成。上海的機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家養(yǎng)老服務(wù)資源,最終將被整合到同一個(gè)調(diào)度和結(jié)算系統(tǒng)里。
過去的養(yǎng)老資源分配,絕大多數(shù)以經(jīng)濟(jì)為門檻,也就是根據(jù)收入水平確定服務(wù)對(duì)象;而長護(hù)險(xiǎn)以身體條件為門檻,對(duì)于符合條件的參保對(duì)象,決定他們能不能獲得養(yǎng)老服務(wù)、獲得多少服務(wù)的不是收入水平,而是需求評(píng)估的結(jié)果。
公共服務(wù)供給邏輯的巨大調(diào)整,需要攻克各種各樣的技術(shù)問題。試點(diǎn)單位既興奮又焦灼。
從“救助型”到“適度普惠型”
九三學(xué)社上海市委在一份養(yǎng)老主題提案中指出,上海的養(yǎng)老服務(wù)獲得面窄,有機(jī)會(huì)享受政府提供的養(yǎng)老服務(wù)或補(bǔ)貼待遇的老人不到戶籍老年人口的10%,“當(dāng)前的關(guān)鍵問題是解決老年人口對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求的供給矛盾,使廣大老年人群共享社會(huì)發(fā)展紅利”。
過去的養(yǎng)老公共服務(wù)主要面向經(jīng)濟(jì)困難人群,服務(wù)配送首要考慮的是老年人的收入水平。盡管經(jīng)濟(jì)門檻不斷調(diào)整和放寬,“口徑”仍然有限。
但是,需要服務(wù)的不只是“托底人群”,所有老人都希望被公共服務(wù)所惠及。民進(jìn)上海市委在政協(xié)會(huì)議上作書面發(fā)言時(shí)建議,“十三五”時(shí)期上海的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)要從困難人群向全體老年人群延伸,把服務(wù)對(duì)象從傳統(tǒng)的弱勢(shì)、特殊老人變?yōu)樗欣先?,把“救助型養(yǎng)老”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑m度普惠型養(yǎng)老”。
事實(shí)上,“適度普惠型”已經(jīng)成為近年上海養(yǎng)老服務(wù)供給的重要目標(biāo)。上海去年推出的老年津貼制度,今年啟動(dòng)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn),都具有普惠性質(zhì)。
2016年6月,上海停止了70周歲以上戶籍老人免費(fèi)交通制度,轉(zhuǎn)而推出老年綜合津貼制度。所有年滿65周歲的戶籍老人都可申請(qǐng)津貼,津貼按年齡段分五檔發(fā)放,老人可以把錢用于公交出行,也可以花在任何別的地方。制度切換提升了老年人的福利水平,政府財(cái)政支出從原先的每年不足10億元增加到每年數(shù)十億元;老年福利的受益人群也擴(kuò)大了,從70周歲以上、具備公交出行身心條件的老人變?yōu)?5周歲以上的全體老人———老年福利的公平性有了更好的體現(xiàn)。
普惠性和公平性,也是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度謹(jǐn)守的設(shè)計(jì)底線。
長期護(hù)理保險(xiǎn)是繼五大險(xiǎn)種后,受政府規(guī)范性文件強(qiáng)制力保障實(shí)施的第六大獨(dú)立險(xiǎn)種。它以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金,對(duì)于經(jīng)過評(píng)估確定達(dá)到相應(yīng)護(hù)理需求等級(jí)的長期失能人員,為其基本生活照料及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障。
長遠(yuǎn)看,長期護(hù)理保險(xiǎn)針對(duì)的是更長年齡段的人群而非僅僅老年人群。長護(hù)險(xiǎn)的適用對(duì)象包括兩類:一類是上海職工醫(yī)保的參保人員,另一類是60周歲及以上的居民醫(yī)保參保人員。只是,在試點(diǎn)階段,待遇享受人群暫定為年滿60周歲及以上,經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估、失能程度達(dá)到評(píng)估等級(jí)二到六級(jí)的長護(hù)險(xiǎn)參保人員。
如果說制度的普惠性主要關(guān)乎公共財(cái)力,那么,制度的公平性更多是對(duì)決策智慧的考驗(yàn)。同樣是長期失能,60歲的重度老人和80歲的輕度老人,家財(cái)萬貫但喪偶獨(dú)居的老人和經(jīng)濟(jì)困難但兒孫繞膝的老人,誰該優(yōu)先享受養(yǎng)老公共服務(wù)?享受多少服務(wù)算是合情合理?
以身體綜合評(píng)估得出的結(jié)論決定公共資源去向,這是長護(hù)險(xiǎn)提供的公平標(biāo)尺。比起相對(duì)單純的經(jīng)濟(jì)標(biāo)尺,根據(jù)身體條件進(jìn)行評(píng)估、界定、服務(wù)配送要復(fù)雜得多。
“洗臉”也有一套標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)作
正在研究中的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)清單共有42個(gè)項(xiàng)目,整合了目前已有的居家照料、高齡老人護(hù)理計(jì)劃、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用臨床護(hù)理項(xiàng)目。長護(hù)險(xiǎn)幫助老人解決一部分支付問題,這個(gè)支付端的背后,是一整條養(yǎng)老公共服務(wù)供應(yīng)鏈。
系統(tǒng)集成的難度前所未有,太多技術(shù)問題、部門壁壘需要克服。
假設(shè)申先生是符合條件的長護(hù)險(xiǎn)參保對(duì)象,他年高體弱,洗臉要人幫忙。長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)清單上有“面部清潔”這項(xiàng),洗臉一事,在系統(tǒng)中將被細(xì)細(xì)拆解。
首先,申先生要確認(rèn)自己能否申請(qǐng)這項(xiàng)服務(wù),這事他自己說了不算,居委干部和民政局長說了也不算,要問長護(hù)險(xiǎn)的“守門人”———老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估。每個(gè)符合條件的參保人員都要經(jīng)過評(píng)估才能確認(rèn)各自的服務(wù)項(xiàng)目和支付待遇。
其次,評(píng)估結(jié)果會(huì)告知申先生,他是在家中、社區(qū)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受服務(wù)———社區(qū)居家與養(yǎng)老院內(nèi)發(fā)生的服務(wù)報(bào)銷比例不同;不同的評(píng)估等級(jí)對(duì)應(yīng)著不同的服務(wù)時(shí)間,比如每周3小時(shí)、5小時(shí)或7小時(shí)。
接下來,“面部清潔”有一套標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)作。具體來說是:水溫適宜,擦洗動(dòng)作輕柔;顏面部干凈,口角、耳后、頸部無污垢,鼻、眼部無分泌物;眼角、耳道及耳廓等褶皺較多部位重點(diǎn)擦拭;尊重護(hù)理對(duì)象的個(gè)人習(xí)慣,必要時(shí)涂抹潤膚霜,防止干燥。
服務(wù)清單42項(xiàng)內(nèi)容每個(gè)都有服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。它們包括27項(xiàng)基本生活照料服務(wù)和15項(xiàng)常用臨床護(hù)理服務(wù),前者如協(xié)助進(jìn)食進(jìn)水、手足部清潔、協(xié)助更衣、藥物管理等,后者有鼻飼、藥物喂服、導(dǎo)尿、皮下注射等。
護(hù)理服務(wù)人員也分為幾類,健康照護(hù)員、養(yǎng)老護(hù)理員、養(yǎng)老護(hù)理員(醫(yī)療照護(hù))、執(zhí)業(yè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)護(hù)師、執(zhí)業(yè)??谱o(hù)士———他們的“技能值”有高低,單位服務(wù)時(shí)間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。于是至少衍生出兩個(gè)大問題:護(hù)理服務(wù)怎么合理定價(jià)?護(hù)理隊(duì)伍從哪里來?
今年政府工作報(bào)告對(duì)2017年民生工作的期望是:“堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,進(jìn)一步推進(jìn)基本公共服務(wù)制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、均等化,努力使人民群眾有更多的獲得感?!卑押唵蔚健跋窗涯槨钡膭?dòng)作都放置到制度和標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi),就是對(duì)“制度化、標(biāo)準(zhǔn)化”的追求。
一項(xiàng)典型的多部門協(xié)同任務(wù)
長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)是一項(xiàng)典型的多部門協(xié)同任務(wù),牽涉其中的包括市發(fā)改委、人社局、衛(wèi)計(jì)委、民政局、財(cái)政局,上海保監(jiān)局等。
在2016年12月底舉行的一場政策吹風(fēng)會(huì)上,市人社局定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的分工:先由市發(fā)改委完成制度總體框架和頂層設(shè)計(jì)研究,再由市人社局醫(yī)保辦草擬長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)辦法,隨后市民政局、市衛(wèi)計(jì)委等多個(gè)部門對(duì)相關(guān)問題作細(xì)化研究,制定配套文件、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估辦法、服務(wù)清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等等。
養(yǎng)老服務(wù)以及眾多民生事務(wù)的跨部門作戰(zhàn),出現(xiàn)概率越來越高。配合得好,服務(wù)效能提升,造福公眾;合作不好,微不足道的細(xì)節(jié)也會(huì)影響系統(tǒng)的運(yùn)作。由長護(hù)險(xiǎn)牽動(dòng)的系統(tǒng)集成,有很多“接口”問題要攻克,比如需求評(píng)估,是由擅長以醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療思維考慮問題的醫(yī)保部門重新組隊(duì),還是由民政部門推動(dòng)建立的既有評(píng)估隊(duì)伍主導(dǎo)開展?比如服務(wù)人員,是加快提升民政系統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)人員水平,還是抬高“技能基線”,鼓勵(lì)衛(wèi)生系統(tǒng)的護(hù)士等更多向養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域“兼容”?這關(guān)系到服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)定價(jià)、人員培育成本,甚至社會(huì)就業(yè)問題。
說個(gè)小案例。滬上一家爬樓機(jī)企業(yè)與多區(qū)簽約合作,為老人提供爬樓機(jī)服務(wù)。每當(dāng)有老人求助,所在地區(qū)工作人員就帶著爬樓機(jī)裝備前往老人家中。裝備說大不大說小不小,拎著坐公交不太現(xiàn)實(shí),配備機(jī)動(dòng)車成本又高,很多人用三輪電瓶車運(yùn)輸。車子上路常被執(zhí)法交警攔下。企業(yè)稱,有的地方,民政部門與交警部門充分溝通,為爬樓機(jī)運(yùn)輸留了個(gè)口子;在另一些地方,職能部門沒有協(xié)同,企業(yè)做服務(wù)主要靠運(yùn)氣。
做服務(wù)很要緊,交通部門守護(hù)的道路安全也要緊。每個(gè)政府部門設(shè)置的規(guī)則和底線都有其道理,但那些跨部門事務(wù)的“接口”,決定了民生服務(wù)能否更上層級(jí),能否有突破、有創(chuàng)新。在這個(gè)問題上,與今年代表委員們關(guān)注的水污染治理、網(wǎng)絡(luò)食品安全監(jiān)管、共享單車管理等熱門話題頗有共通之處。
曾有基層民政工作人員告訴記者,在一個(gè)部門的系統(tǒng)內(nèi)部做執(zhí)行人員,事情再多再累不是問題,因?yàn)楣ぷ髁鞒淌乔逦?,可以調(diào)用的資源是確定的;難的是跨部門任務(wù),如果各個(gè)部門固守自家的成見與標(biāo)準(zhǔn),協(xié)調(diào)的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于執(zhí)行。
市人大代表、徐匯區(qū)人大常委會(huì)副主任楊逢珉向市十四屆人大五次會(huì)議遞交建議《協(xié)同創(chuàng)新,促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)深化改革》,她說:“上海的養(yǎng)老服務(wù)正逐漸從基礎(chǔ)養(yǎng)老向多層次、多元化轉(zhuǎn)變。這需要我們?cè)诜龀终呱限D(zhuǎn)變養(yǎng)老發(fā)展思路,在機(jī)制和措施上創(chuàng)新,擴(kuò)大社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有效供給能力,讓社區(qū)養(yǎng)老公共服務(wù)更精準(zhǔn)有效,使上海的城市老年服務(wù)與社區(qū)治理、城市發(fā)展相契合?!?br />
上海:長護(hù)險(xiǎn)將如何改變養(yǎng)老公共服務(wù)供給
2017-01-20 10:19:47